CONFERIMENTO INCARICO

Io sottoscritto_____________________________________________________________________________
Residente in Via __________________________________________________________________________
Cod. Fisc. __________________________________________________________________________________

P. IVA ______________________________________________________________________________________

Tel. Abitazione ____________________________________________________________________________

Tel. Cell. ____________________________________________________________________________________

In qualità di proprietario, conducente , trasportato del veicolo_______________________

Targa _______________________________________________________________________________________ Assicurato__________________________________________________________________________________

Polizza n. ___________________________________________________________________________________

Agenzia _____________________________________________________________________________________

Relativamente al sinistro del giorno _____________________________________________________

Contro il mezzo Targato __________________________________________________________________

proprietà di ________________________________________________________________________________
Assicurato __________________________________________________________________________________

Avente la seguente dinamica.

BREVE DESCRIZIONE DELLA DINAMICA

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Ciò premesso

con il presente atto conferisco mandato allo Studio Damiano SRL – con sede in Via Circondaria Sud n. 7 – 41013 Castelfranco Emilia (Modena) alla trattativa del sopra descritto sinistro sia con la Compagnia di Assicurazione che deve risarcire il danno sia con la controparte. Concedo pertanto allo Studio Damiano SRL – ampia facoltà e potere nella trattazione e definizione della procedura di risarcimento compresa quella di transigere e ritirare quietanze ed assegni a me intestati. Prendo atto che il presente mandato è a titolo oneroso e che il compenso spettante allo Studio Damiano SRL espresso nel suo tariffario, di cui ho preso visione, sarà corrisposto dalla Compagnia di Assicurazione risarcitoria o dalla controparte. Qualora invece, a causa di non solvibilità della controparte, di dichiarazioni non veritiere da me rilasciate allo Studio Damiano SRL o in particolare a causa di una mia eventuale remissione del mandato, non si ottenesse il risarcimento, mi impegno comunque a corrispondere allo  Studio Damiano SRL il pagamento dell’ attività da essa svolta, nella misura prevista dal tariffario esposto nei suoi locali e comunque non inferiore a Euro trecento, nonché il rimborso di tutte le spese, per la gestione della mia pratica. Dichiaro pertanto che i dati forniti la dinamica indicata è vera e reale.

Data                                  Firma Cliente

                                    X 

N.B. AL FINE DI COMPLETARE IL CONFERIMENTO DELL’ INCARICO INVIARE IL TUTTO ANCHE VIA FAX AL N. 059/952038 ALLEGANDO:

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INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI COMUNI SENSIBILI E GIUDIZIARI

Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13, D. Lgs. 30 Giugno 2003 n196.

In osservanza di quanto previsto dal D. Lgs. 30 Giugno 2003 n.196, siamo a fornirLe le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l’ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, la natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento.

Il titolare dei trattamenti, la società Studio Damiano SRL, La informa che:

1) il suddetto D.Lgs. prevede una serie di obblighi in capo a chi effettua “trattamenti” (cioè raccolta, registrazione, elaborazione, conservazione, comunicazione, diffusione, ecc.) di dati personali riferiti ad altri soggetti (c.d. “interessati”);

2) il trattamento dei Suoi dati personali di cui siamo in possesso o che Le saranno richiesti o che ci verranno comunicati da Lei o da terzi è svolto o sarà svolto in esecuzione di:

·  obblighi legali come: fatturazione, scritture e registrazioni contabili obbligatorie;

·  obblighi contrattuali come: rapporti di fornitura di servizi, mandato professionale, nonché delle relative modifiche ed integrazioni;

3) in occasione di tali trattamenti il rappresentante legale ed i soggetti incaricati della società  Studio Damiano SRL, possono venire a conoscenza di dati che il D.Lgs. 196/2003 art.4 comma 1 lettera “d” definisce “sensibili” in quanto idonei a rivelare:

·  stato di salute o la vita sessuale;

·  l’adesione ad un sindacato;

·  l’adesione ad un partito o movimento politico;

·  convinzioni religiose o filosofiche;

4) le suddette finalità possono comportare la necessità di trattare dati sensibili relativi ad altri soggetti (es. coniuge, figli, persone a carico);

5) il trattamento avverrà con sistemi manuali e/o automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse, sulla base dei dati in nostro possesso e con impegno da parte Sua di comunicarci tempestivamente eventuali correzioni, integrazioni e/o aggiornamenti;

6) i Suoi dati potranno essere comunicati o venire a conoscenza dei seguenti soggetti:

·  enti pubblici e privati (anche a seguito di ispezioni o verifiche): Amministrazione Finanziaria, organi di Polizia Tributaria, Autorità giudiziarie, Ufficio Italiano Cambi, Ispettorato del Lavoro, ASL, Enti Previdenziali, ENASARCO, Camera di Commercio;

·  Ogni ulteriore comunicazione o diffusione avverrà solo previo Suo esplicito consenso.

7) l’ambito di eventuale comunicazione dei dati sarà a livello nazionale;

8) il conferimento ed il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei suddetti dati sono indispensabili per l’adempimento degli obblighi legali o contrattuali, il Suo eventuale rifiuto potrà comportare:

·  l’impossibilità parziale o totale di instaurare o proseguire il rapporto contrattuale o l’adempimento degli obblighi legali;

·  l’impossibilità di comunicare i dati ai soggetti collegati all’esecuzione degli stessi (Agenzia Entrate, CCIAA);

10) è stato nominato responsabile del trattamento:

·  il Sig. Damiano Luigi

11) il suddetto decreto all’art.7 Le consente di:

·  conoscere l’esistenza o meno di dati personali che La riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile;

·  essere informato sul titolare, sulle finalità e sulle modalità del trattamento e sull’eventuale responsabile, sui soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati;

·  ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;

·  ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco degli stessi;

·  opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati, salvi i limiti stabiliti dalla legge;

·  opporsi all’invio di materiale pubblicitario o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

La preghiamo quindi di volere esprimere il Suo consenso scritto al predetto trattamento, alla conservazione, presso i nostri archivi, ed alle conseguenti possibili comunicazioni e/o diffusioni, nonché il Suo impegno a comunicarci tempestivamente le eventuali variazioni dei dati in nostro possesso, facendoci pervenire con cortese sollecitudine copia della presente sottoscritta per accettazione e conferma.

Data........................          Firma ..............................................

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